Медицинский форум врачебных консультаций: Рак почки и почечных лоханок - Медицинский форум врачебных консультаций

Перейти к содержимому

Страница 1 из 1

Рак почки и почечных лоханок информационная статья

#1 Пользователь офлайн   sgonka  

  • Ветеран форума
  • Pip Pip Pip Pip Pip
  • Группа: Супермодератор
  • Сообщений: 4 230
  • Регистрация: 16 Июль 09
  • Пол: Женщина
  • Город: Украина
  • Интересы: хорошие люди, хорошие книги, жизнь во всех её проявлениях (желательно, позитивных побольше:)))

Отправлено 21 Январь 2011 - 17:31

Рак почки и почечных лоханок

Почечно-клеточный рак характеризуется весьма вариабельным клиническим течением, что обусловлено генетической гетерогенностью и морфологическим разнообразием данной группы опухолей.


Эпидемиология рака почки. Факторы риска

Эпидемиология

Несмотря на огромное количество исследований, посвященных раку почки, этиология этой формы опухолей до сих пор не ясна. Однако выделено несколько групп факторов риска, способствующих развитию данного новообразования.

Рак почки занимает 10 место по уровню заболеваемости среди злокачественных новообразований. С 1992 по 1998 гг. заболеваемость данным видом опухоли в России возросла с 6.6 до 9.0 на 100.000 населения. Данные о смертности при раке почки в нашей стране отсутствуют. В США в течение 1998 г. было зарегистрировано 30 000 новых случаев заболевания, при этом опухоль почки послужила причиной смерти 12 000 человек.

Пол и возраст

Заболеваемость почечно-клеточным раком зависит от возраста и достигает максимума к 70 годам. Мужчины страдают данной патологией в два раза чаще, чем женщины.

Курение

На сегодняшний день доказано, что курение табака является одним из наиболее значимых факторов риска развития различных злокачественных новообразований. Риск появления опухоли почки у курильщиков обеих половых групп возрастает с 30% до 60% по сравнению с некурящим населением. При отказе от курения вероятность развития заболевания снижается. По данным ряда когортных международных исследований, в течение 25 лет после отказа от курения риск появления рака почки снижается на 15%.

Ожирение

В большинстве исследований подтверждено неблагоприятное влияние чрезмерной массы тела на вероятность развития рака почки. Ожирение приводит к увеличению частоты заболеваемости почечно-клеточным раком на 20%. Колебания веса, а также значительное увеличение массы тела у взрослых являются независимыми факторами риска развития данной патологии. Механизм влияния ожирения на развитие рака почки до сих пор не ясен. Возможно, это связано с увеличением концентрации эндогенных эстрогенов и/или с биологической активностью инсулиноподобных факторов роста .

Артериальная гипертензия

В нескольких эпидемиологических исследованиях было отмечено увеличение риска развития рака почки у больных артериальной гипертензией на 20%. Остается открытым вопрос, является ли причиной развития почечно-клеточного рака собственно гипертензия или развитие опухоли потенцируется применением разнообразных гипотензивных препаратов .

Лекарственные препараты

Многие авторы связывают появление почечно-клеточного рака с использованием диуретических препаратов. Риск развития данной патологии у больных, получавших мочегонные средства по различным показаниям, составляет более 30%. Было установлено, что препараты, содержащие амфетамин, в значительной степени увеличивают риск развития рака почки. В литературе имеются немногочисленные сообщения о том, что прием фенацетин-содержащих анальгетических препаратов увеличивает вероятность заболевания опухолью почки .

Заболевания почек

В больших эпидемиологических исследованиях не было выявлено достоверного увеличения частоты заболеваемости раком почки у больных мочекаменной болезнью и пациентов с кистами почек. Отмечен повышенный риск развития почечно-клеточного рака при терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

Сахарный диабет

В ряде работ отмечено увеличение заболеваемости почечно-клеточным раком у больных, страдающих сахарным диабетом. Однако показатели смертности от рака почки в данной группе аналогичны таковым в популяции. Тесная взаимосвязь между сахарным диабетом, ожирением и гипертензией затрудняет оценку истинного влияния каждого из этих заболеваний на частоту развития опухолей почки.

Репродуктивные и гормональные факторы

Потенциальное патогенетическое значение гормональных факторов в развитии рака почки доказано на животных моделях. В здоровой и малигнизированной тканях почки животных моделей выявлены рецепторы половых гормонов. Получены данные о возможности развития эстроген-индуцированной аденомы и карциномы почки у хорьков.

Питание

В эпидемиологических исследованиях отмечена корреляция частоты возникновения рака почки с употреблением мяса, растительных продуктов, а также маргарина и масла. Однако достоверного влияния конкретных продуктов питания на заболеваемость почечно-клеточным раком не выявлено. Возможно, патогенетическое значение имеют не сами исходные продукты, а вещества, выделяющиеся при приготовлении пищи. Доказанным канцерогенным эффектом обладают пиролизисные составляющие, в частности, гетероциклические амины, вырабатывающиеся при высокотемпературной обработке мяса. Употребление овощей и фруктов, по данным большинства авторов, способствует снижению риска развития рака почки. Влияние употребления алкоголя, кофе и чая на заболеваемость опухолями почки не изучено.

Профессия

Почечно-клеточный рак не является профессиональным заболеванием. Однако опубликованы данные о повышенном риске развития данной патологии у лиц, занятых на ткацком, резиново-каучуковом, бумажном производстве, имеющих контакт с промышленными красителями, нефтью и её производными, промышленными ядохимикатами и солями тяжелых металлов
0

загрузка...

#2 Пользователь офлайн   sgonka  

  • Ветеран форума
  • Pip Pip Pip Pip Pip
  • Группа: Супермодератор
  • Сообщений: 4 230
  • Регистрация: 16 Июль 09
  • Пол: Женщина
  • Город: Украина
  • Интересы: хорошие люди, хорошие книги, жизнь во всех её проявлениях (желательно, позитивных побольше:)))

Отправлено 21 Январь 2011 - 17:36

Классификация рака почки. Клиническая картина

Морфологическая классификация

В основе традиционных классификаций рака почки лежат особенности морфологии клетки и клеточного ядра. Современные классификации
учитывают данные морфологических, цитогенетических и молекулярных исследований и выделяют 5 видов рака почки:

•Светлоклеточный – 60-85%
•Хромофильный (Папиллярный) - 7-14%
•Хромофобный – 4-10%
•Онкоцитарный – 2-5%
•Рак собирательных протоков – 1-2%

О прогностической значимости различных вариантов почечно-клеточного рака будет сказано ниже.

Метастазирование

Рак почки метастазирует гематогенным и лимфогенным путем. Метастазы обнаруживаются у 25% пациентов на момент установления диагноза . Выживаемость данных больных составляет от 6 до 12 месяцев и только 10% переживают 2 года. Приблизительно у 30-50% больных в различные сроки после нефрэктомии появляются метахронные метастазы. Прогноз последней группы несколько лучше, однако, 5-летняя выживаемость не превышает 9%. По данным Saitoh et al. (1982) наиболее частыми локализациями множественных метастазов являются легкие 76%, лимфатические узлы 64%, кости 43%, печень 41%, ипсилатеральный и контралатеральный надпочечник 19% и 11,5%, контралатеральная почка 25%, головной мозг 11.2%. Солитарные метастазы или метастатическое поражение только одного органа имеет место только в 8-11% случаев.

Говоря о течении метастатической болезни при раке почки, нельзя не упомянуть о случаях спонтанной регрессии и стабилизации. Спонтанная регрессия отмечается у 0,4%-0,8% больных раком почки. Это касается в подавляющем большинстве случаев регрессии легочных метастазов. Стабилизация болезни, определяемая, как отсутствие роста и появления новых метастазов, наблюдается у 20-30% больных. С такой же частотой отмечается стабилизация болезни (отсутствие роста первичной опухоли) у больных раком почки без метастазов. Этот феномен должен учитываться при решении вопроса о хирургическом или системном лечении больных с высоким риском, которые в действительности, могут прожить дольше без всякого лечения.

Классификация рака почки

Почечно-клеточный рак характеризуется весьма вариабельным клиническим течением, что обусловлено генетической гетерогенностью и морфологическим разнообразием данной группы опухолей.

В настоящее время в России, как и во многих странах, используется классификация, предложенная Международным противораковым союзом ((UICC) tumor, node, metastasis (TNM)), подробно освещающая степень распространенности опухолевого процесса с целью определения лечебной тактики.

TNM клиническая классификация почечно-клеточного рака (2002)

Т - первичная опухоль

ТХ - первичная опухоль не может быть оценена
Т0 - нет данных о первичной опухоли
Т1 - опухоль не более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой

1.T1a - опухоль до 4 см
2.T1b - опухоль 4-7 см
Т2 - опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой
Т3 - опухоль распространяется в крупные вены, или инвазирует надпочечник, или окружающие ткани, но не выходит за пределы фасции Герота

1.Т3а - опухолевая инвазия надпочечника или паранефральной клетчатки впределах фасции Герота
2.Т3b - опухоль распространяется в почечную вену или нижнюю полую вену ниже диафрагмы
3.Т3с - опухоль распространяется в нижнюю полую вену выше диафрагмы или инвазирует ее стенку.
Т4 - Опухоль распространяется за пределы фасции Герота

N - регионарные лимфатические узлы

NX - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 - нет метастазов в регионарных лимфатические узлах
N1 - метастаз в одном регионарном лимфатическом узле
N2 - метастазы более чем в одном регионарном лимфатическом узле

М - отдаленные метастазы

МХ - отдаленные метастазы не могут быть оценены
М0 - нет отдаленных метастазов
М1 - отдаленные метастазы

pTNM - патологоанатомическая классификация

pT, pN и pM категории соответствуют T, N и М категориям

G - гистопаталогическая градация

GX - степень дифференцировки не может быть оценена
G1 - высоко дифференцированная опухоль
G2 - умеренно дифференцированная опухоль
G3-4 - низко дифференцированная/недифференцированная опухоль

Группировка по стадиям

Стадия I
Т1
N0
M0

Cтадия II
T2
N0
M0

Стадия III
T1
N1
M0

Т2
N1
M0

T3
N0, N1
M0

Стадия IV
T4
N0, N1
M0

любая Т
N2
M0


любая Т
любая N
M1


Факторы прогноза

Клинические факторы

Одним из важнейших направлений современной онкоурологии является выделение факторов, позволяющих составить индивидуальный прогноз и определить оптимальную тактику лечения больных раком почки.


По данным ряда авторов прогностически неблагоприятным являются: тяжелое общее состояние больного, наличие клинических симптомов заболевания на момент установления диагноза, снижение массы тела более чем на 10%. Напротив, возраст, пол и национальность не влияют на прогноз. В ряде исследований продемонстрировано достоверное неблагоприятное влияние на выживаемость увеличения скорости оседания эритроцитов (СОЭ), гаптоглобулина, ферритина, С-реактивного белка, орозомукоида, ?-1-антитрипсина, интерлейкина-6.

У больных диссеминированным почечно-клеточным раком прогностическое значение имеют анемия, гиперкалиемия, гипоальбуминемия и повышение уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови.

Показано влияние на исход заболевания таких факторов, как хромогранин А, нейронспецифическая энолаза (NSE), раковый антиген 125 (СА-125), опухоль-ассоциированный ингибитор трипсина (TATI) и эритропоэтин. В настоящее время проводятся исследования, посвященные изучению генетических маркеров в крови и моче, которые могут позволить составить индивидуальный прогноз больных раком почки.

Патоморфологические факторы

Стадия опухолевого процесса (Т), отражающая анатомическую распространенность новообразования, является наиболее значимым фактором прогноза при раке почки. Пациенты с опухолью, ограниченной почкой, имеют лучший прогноз. Инвазия за пределы капсулы Герота (T3a) уменьшает выживаемость на 27%, наличие опухолевого тромбоза почечной и нижней полой вен (T3b-c) – на 40%

Таблица 1. Выживаемость 2507 больных раком почки в зависимости от стадии Т

Стадия T
5-летняя выживаемость (%)

I
75,8

II
66,8

IIIa
39

IIIb-с
25,7

IV
14,3

Инвазия в коллатеральные вены и капилляры также является неблагоприятным фактором прогноза.
Наличие метастазов в лимфатические узлы у больных раком почки ассоциировано с крайне плохим прогнозом.
5 лет переживает от 5% до 30% пациентов

Появление отдаленных метастазов резко ухудшает прогноз при раке почки. 5-летняя выживаемость больных диссеминированным раком почки составляет 14,6%, что достоверно меньше, чем в группе пациентов с локализованной опухолью (57,3%) (р=0,0000). При наличии отдаленных метастазов стадия Т почечно-клеточного рака прогностического значения не имеет.
Большая продолжительность жизни при диссеминированном почечно-клеточном раке наблюдается при метахронном появлении метастазов и солитарных опухолевых очагах, локализующихся в одном органе. Одним из наиболее важных прогностических факторов является возможность радикального удаления всех определяемых метастазов.

Гистопатоморфологические признаки

Большинство современных гистологических классификаций принимает во внимание морфологические признаки клеточного ядра, которые являются независимыми факторами прогноза, занимающими второе место по значимости после стадии заболевания. 5-летняя выживаемость пациентов с опухолями GI составляет 76%, GII – 72%, GIII – 51%, GIV – 35%.

Плоидность ДНК коррелирует с целлюлярной кинетикой почечно-клеточного рака: в диплоидных опухолях отмечается более низкий уровень фракции клеток, находящихся в S-фазе, а также более продолжительное время удвоения опухоли, чем в анеуплоидных клонах, что ассоциировано с благоприятным прогнозом .

На выживаемость больных раком почки влияет митотический индекс. Выявлено, что при наличии менее 1 фигуры митоза на 10 полей зрения при малом увеличении 10-летняя выживаемость составляет 67%, более 1 – 16%.

Генетические факторы

Как было отмечено выше, современные классификации рака почки учитывают не только морфологические, но и цитогенетические особенности опухоли, обуславливающие различное клиническое течение.

Традиционный (не папиллярный) рак составляет 75% всех эпителиальных опухолей почки и характеризуется наличием делеции хромосомы 3р. Только в опухолях данного типа имеет место мутация гена VHL. Данный тип рака почки имеет более высокий метастатический потенциал и отличается худшей выживаемостью по сравнению с папиллярной и хромофобной формами.

При папиллярной форме рака почки обычно выявляется комбинация трисомий по 7,17,3q,8,12,16 и 20 хромосомам, а также утрата Y хромосомы. Папиллярная карцинома часто бывает двухсторонней и мультифокальной, ассоциирована с лучшей выживаемостью, чем традиционный, но худшей, чем хромофобный тип опухоли.

Для хромофобного рака характерно уменьшение количества хромосом в сочетании с гетерозиготностью по хромосомам 1,2,6,10,13,17,21,X и гипоплоидным содержанием ДНК. Данная форма почечно-клеточного рака имеет низкий метастатический потенциал. Выживаемость больных хромофобными опухолями больше, чем в группе пациентов с папиллярной и традиционной формами рака почки.

Рак собирательных протоков является редкой опухолью, составляющей 1%-2% всех случаев почечно-клеточного рака. Рак собирательных протоков является очень агрессивной опухолью с высоким метастатическим потенциалом.

Таким образом, генетические альтерации детерминируют туморогенез и степень злокачественности опухолевого процесса при различных формах почечно-клеточного рака.

Факторы регуляции клеточного цикла

В ряде исследований отмечено прогностическое значение изменений, происходящих в системе регуляции клеточного цикла в процессе развития опухоли. Система регуляции клеточного цикла представлена протеинами, такими как циклины, циклин-зависимые киназы (CDK), CDK-ингибиторы и специфические фосфорилированные и нефосфорилированные субстраты. Белки-регуляторы клеточного цикла являются продуктами экспрессии протоонкогенов. Трансформация протоонкогена в онкоген является одной из ключевых аберраций туморогенеза, приводящей к нарушению регуляции клеточного цикла, обуславливающему повреждение механизмов контроля за клеточным ростом, пролиферацией и апоптозом.

Факторы ангиогенеза

Ангиогенез является важнейшим фактором, определяющим прогрессию опухоли и оказывающим существенное влияние на прогноз больных почечно-клеточным раком. Увеличение новообразования более чем на 1 мм требует появления новых сосудов. Существенную роль в туморогенезе играет сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF). В настоящее время проводятся исследования, посвященные изучению прогностической роли других факторов (фактора некроза опухоли (TNF-?), основного фактора роста фибробластов (bFGF)) и ингибиторов ангиогенеза (ангиостатина, фактора некроза опухоли (TNF-?)).

Клинические проявления рака почки

Классическая триада симптомов, описываемая ранее при раке почки у 15% больных (боль, макрогематурия и пальпируемая опухоль), в настоящее время встречается редко. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно.

Клинические проявления возникают в основном при поздних стадиях. Среди местных симптомов наиболее часто отмечаются боль и гематурия. Боли в пояснице и животе возникают при инвазии или компрессии растущей опухолью окружающих структур, а также при почечной колике, обусловленной окклюзией мочеточников сгустками крови. Острая боль может быть следствием кровоизлияния в опухоль или ее разрыва с формированием забрюшинной гематомы. Прощупываемая опухоль – третий местный симптом рака почки, бывает положительным у 12-15% на момент установления диагноза. Появление варикоцеле отмечают до 3.3% больных .

Артериальная гипертензия - непостоянный симптом, (вызываемый сдавлением сегментарных артерий, окклюзией мочеточника, метастазами в головной мозг, формированием артерио-венозных шунтов, или повышенной секрецией опухолью ренина) наблюдается у 15% больных раком почки.

Синдром сдавления нижней полой вены (НПВ) (отеки ног, варикоцеле, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протеинурия) развивается у 50% больных при опухолевом тромбозе НПВ или при компрессии НПВ опухолью и увеличенными лимфатическими узлами.

Рак почки характеризуется большим разнообразием паранеопластических синдромов, наблюдаемых более чем у половины больных. Одной из функций нормальной почечной паренхимы является продукция различных биологически активных веществ (эритропоэтин, ренин, простагландины, простациклины, тромбоксаны, образование активной формы витамина D). Наличие опухоли может приводить к повышенной секреции вышеуказанных субстанций, либо к продукции других гормонов, таких как паратгормон, инсулин, глюкагон, человеческий хорионический гонадотропин. В результате у пациентов может отмечаться артериальная гипертензия, эритроцитоз, гиперкальциемия, гипертермия и др. Появление вышеуказанных симптомов может быть единственным проявлением заболевания и должно настораживать врача в отношении возможного опухолевого поражения почек. После радикального удаления опухоли паранеопластические проявления, как правило, исчезают, но могут возникнуть вновь при развитии местного рецидива или отдаленных метастазов. Таким образом, последние могут быть использованы для мониторинга заболевания.

Редкой формой паранеопластического синдрома является амилоидоз (1.7%). Сохраняющий после нефрэктомии амилоидоз является крайне неблагоприятным фактором прогноза.

До сих пор непонятным остается возникновение в ряде случаев печеночной недостаточности при отсутствии ее метастатического поражения. При этом у больных раком почки отмечается гипоальбуминемия, повышение щелочной фосфатазы, лейкопения, лихорадка, возможно появление очагов некроза печеночной паренхимы (синдром Штафера). Восстановление функции печени после нефрэктомии является благоприятным прогностическим признаком.

Особенное место в клинической картине рака почки занимают симптомы, обусловленные метастазированием, так как более 25% больных имеют отдаленные метастазы на момент установления диагноза. Первым проявлением поражения легких являются кашель и кровохарканье. Костные метастазы могут манифестировать болевым синдромом, развитием патологических переломов, компрессией спинного мозга, появлением пальпируемой опухоли. Поражение головного мозга сопровождается быстрым появлением и нарастанием неврологической симптоматики. Множественные метастазы в печень могут проявляться желтухой.

Такие общие симптомы, как анемия, высокая СОЭ, потеря аппетита, похудание, слабость являются признаками поздних стадий.
0

#3 Пользователь офлайн   sgonka  

  • Ветеран форума
  • Pip Pip Pip Pip Pip
  • Группа: Супермодератор
  • Сообщений: 4 230
  • Регистрация: 16 Июль 09
  • Пол: Женщина
  • Город: Украина
  • Интересы: хорошие люди, хорошие книги, жизнь во всех её проявлениях (желательно, позитивных побольше:)))

Отправлено 21 Январь 2011 - 17:45

Диагностика и стадирование рака почки

Диагностика и стадирование рака почки

В результате появления современных неинвазивных диагностических методов, таких как ультразвуковая (УЗКТ) и рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), обследование больных раком почки изменилось. Наиболее часто опухоль почки обнаруживают при УЗКТ, выполняемом по поводу другого заболевания. Несмотря на высокую диагностическую ценность УЗКТ, последняя всегда должна быть дополнена РКТ, которая является основным методом диагностики объемных образований почки (рисунки 1, 2). Ангиография и выделительная урография уже не являются рутинными методами обследования больных локальным раком почки и часто не используются. В комплекс обязательных обследований для диагностики и стадирования входит РКТ, УЗКТ, рентгенография легких.

Радиоизотопное сканирование скелета показано при наличии болей в костях и повышении щелочной фосфатазы (рисунок 3). МРТ выполняется больным с аллергией на йодосодержащие контрастные вещества, ХПН, опухолевым тромбозом НПВ, а также для подтверждения костных метастазов. Радионуклеидная ренография выполняется для оценки функционального состояния пораженной и здоровой почек, что может иметь большое значение при решении вопроса о тактике лечения.


Изображение Изображение Изображение


Экскреторная урография традиционно применялась для выявления опухолей почек и оценки функции контралатеральной почки. Характерными признаками объемного образования считается увеличение размеров, деформация контуров, наличие кальцификатов, деформация чашечно-лоханочной системы почки, ампутация одной или нескольких чашечек, медиализация мочеточника. Если диагноз опухоли почки был установлен при УЗКТ, или РКТ, экскреторная урография не дает дополнительной информации для стадирования. Однако она показана больным с макрогематурией, для проведения дифференциального диагноза с папиллярными образованиями верхних мочевых путей.

УЗКТ почек с использованием 3.5 и 5-MHz линейных датчиков позволяет не только диагностировать объемное образование почки, но и провести дифференциальный диагноз между простой кистой, комплексной кистой и солидной опухолью. Другим достоинством метода является его низкая стоимость, отсутствие побочных эффектов и возможность использования в скрининговых программах, целесообразность которых хотя не доказана.

Недостатком УЗКТ является зависимость результатов от квалификации врача, недостаточно хорошая визуализация у тучных больных и при большом скоплении газа в кишечнике. Точность УЗКТ в выявлении малых (< 3см) раков почки составляет 79% по сравнению с 67% при использовании экскреторной урографии. Дифференциальный диагноз между опухолями менее 3 см в диаметре и ангиомиолипомой невозможен в 32% случаев. Использование Доплеровского исследования позволяет определить гиперваскуляризацию, более характерную для злокачественной опухоли, однако данный критерий не является надежным, т.к. до 20% раков почки гипо- или аваскулярны. Бесспорным достоинством метода является возможность интраоперационной диагностики распространенности опухоли при выполнении резекции почки, определения протяженности опухолевого тромбоза НПВ, оценки распространенности поражения печени.

РКТ в настоящее время является основным методом визуализации объемных образований почки. Точность РКТ в диагностике рака почки достигает 95%. РКТ довольно четко выявляет наличие венозной инвазии. Обычно рак почки визуализируется как мягкотканный узел, деформирующий корковый слой и проникающий в околопочечное пространство или полость лоханки. Контуры узла могут быть как четкими, ровными, так и нечеткими, волнистыми или бугристыми. В зависимости от степени васкуляризации опухоли, ее внутренняя структура может быть различной: повышенной или пониженной плотности.

Как крупные, так и небольшие опухоли (1.5 - 2.0 см в диаметре) могут иметь некротические зоны и подвергаться кистозной трансформации, что обычно отчетливо отображается при РКТ. Внутренняя структура таких кистозных образований чаще всего неоднородна. Капсула подобных «кист» неравномерно утолщена, внутри нее или по ее поверхности могут определяться кальцинаты. Следует отметить, что при МРТ кальцинаты не визуализируются. Выявление кальцинатов в капсуле кистозных образований почек является настораживающим симптомом, часто свидетельствующим о наличии опухолевого процесса.

Внутривенное контрастирование, несомненно, повышает диагностическую ценность РКТ в тех случаях, когда характер выявляемых образований или причина деформации почки не ясны. Если обнаруживаемое образование имеет иную степень контрастирования, чем смежная, внешне не измененная паренхима почки, это следует расценивать как признак опухолевого процесса.

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей обычно невозможна, за исключением почечной ангиомиолипомы, патогномоничным признаком которой является наличие жировых включений.

Увеличение размеров, дефекты заполнения почечной вены указывают на вовлечение ее в опухолевый процесс. Одновременное контрастное усиление опухоли и крови в НПВ ограничивают использование РКТ для выявления венозной инвазии. Общая точность РКТ в диагностике опухолевого тромбоза составляет от 68 до 95%.

МРТ занимает важно место в диагностике объемных образований почек. Особенно это касается обследования больных с выраженным нарушением почечной функции, аллергическими реакциями на иодосодержащие контрастные растворы, противопоказаниями к ионизирующему излучению. Возможность получения многопланового изображения в различных плоскостях играет большое значение для определения происхождения первичной опухоли, когда данные РКТ неоднозначны. Несмотря на высокую разрешающую способность, возможность многоплановой визуализации и возможности оценки васкуляризации без применения контрастного усиления, применение МРТ в выявлении и диагностике малых опухолей почек ограничено из-за близкой интенсивности сигнала нормальной почечной паренхимы и рака почки в обоих Т1 и Т2 режимах. Тем не менее, при использовании различных режимов точность МРТ в выявлении опухолей почки не уступает РКТ.

Бесспорным достоинством МРТ является возможность хорошей визуализации протяженных трубчатых структур, таких как НПВ, что имеет огромное значение у больных с опухолевым тромбозом НПВ. Даже при полной окклюзии НПВ возможна четкая визуализация опухолевого тромба и точное определение его протяженности без применения контрастирования. На сегодняшний день МРТ является методом выбора в диагностике опухолевого тромба и определения его верхней границы. Противопоказаниями к проведению МРТ являются клаустрофобия, наличие у больного пейсмекера, металлических протезов, хирургических металлических скрепок. Дополнительным ограничением является высокая стоимость метода.

Ангиография , ранее являвшаяся ведущим методом диагностики опухолей почек, в настоящее время выполняется только в случаях, когда требуется точная информация о количестве почечных артерий, сосудистой архитектонике почки, а также при подозрении на заинтересованность магистральных сосудов.

Показаниями к ангиографии являются:

•Планируемая резекция почки;
•Опухоль почки больших размеров;
•Опухолевый тромбоз НПВ (рисунок 7);
•Планируемая эмболизация почечной артерии.

Наиболее важные лабораторные параметры у больных раком почки включают определение: гемоглобина и СОЭ (прогностические факторы), креатинина (функциональное состояние почек), щелочной фосфатазы (метастазы в печень, кости), сывороточного кальция (гиперкальциемия).
0

#4 Пользователь офлайн   sgonka  

  • Ветеран форума
  • Pip Pip Pip Pip Pip
  • Группа: Супермодератор
  • Сообщений: 4 230
  • Регистрация: 16 Июль 09
  • Пол: Женщина
  • Город: Украина
  • Интересы: хорошие люди, хорошие книги, жизнь во всех её проявлениях (желательно, позитивных побольше:)))

Отправлено 21 Январь 2011 - 17:55

Лечение рака почки

Хирургическое лечение рака почки

Хирургический подход и по сей день является единственно эффективным в лечении рака почки. Роль хирургии за последние годы значительно изменилась, как по отношению к локализованным формам, так и по отношению к диссеминированным больным. С одной стороны, значительно возросли показания к резекции почки в начальных стадиях. С другой стороны, в связи с появлением схем адъювантной иммунотерапии увеличилась роль хирургии в лечении больных с метастазами и местнораспространенными формами.

Основной метод лечения рака почки - радикальная нефрэктомия -получила всеобщее признание после того, как в 1963 году Robson опубликовал сравнительно хорошие результаты хирургического лечения. Принципы выполнения радикальной нефрэктомии мало изменились и включают раннюю перевязку почечной артерии и вены, удаление почки вне фасции Герота вместе с окружающей паранефральной клетчаткой, удаление ипсилатерального надпочечника и выполнение регионарной лимфаденэктомии. Наиболее важным аспектом, является удаление почки вне фасции Герота, т.к. инвазия последней отмечается в 25% случаев. Современные исследования показали, что рутинное удаление надпочечника не всегда целесообразно, за исключением случаев, когда опухоль находится в верхнем полюсе или имеется субтотальное поражение почки Sagalowsky. Несмотря на то, что лимфаденэктомия обеспечивает более точное стадирование, ее лечебная значимость остается спорной.

Показания к нефрэктомии

Радикальная нефрэктомия остается методом выбора в лечении локальных форм рака почки. Роль резекции почки при здоровой контралатеральной почке до конца не определена. Большинство исследователей склоняется к правомочности резекции при размерах опухоли не более 3-5 см.

Радикальная нефрэктомия показана больным раком почки с опухолевой инвазией почечной и нижней полой вен (НПВ).

Радикальная нефрэктомия выполняется пациентам с солитарными метастазами в сочетании с одномоментной или последовательной резекцией последних.

Паллиативная нефрэктомия показана больным диссеминированным раком почки с целью уменьшения интоксикации, снижения интенсивности болевого синдрома, купирования профузной макрогематурии, а также пациентам, получающим лечение модификаторами биологического ответа.

Выбор хирургического доступа

Выполнение нефрэктомии возможно через несколько различных доступов. В общеурологической практике наиболее распространенным является внебрюшинный поясничный доступ в 10-12 межреберье. В онкологии предпочтение должно отдаваться трансперитонеальным доступам, среди которых наиболее универсальным является срединная лапаротомия. Ее положительными сторонами являются физиологичное положение больного на операционном столе, малая травматичность, быстрота выполнения, возможность ревизии и оперирования на всех органах брюшной полости, малого таза и контралатеральной почке, а также выполнения двухсторонней лимфаденэктомии.

Наконец, срединная лапаротомия дает возможность быстрой обработки почечных сосудов без лишних манипуляции на самой опухоли. При больших опухолях верхнего полюса, планируемой резекции печени удобным является односторонний, или двухсторонний (Шеврона) подреберный доступ. В ряде случаев возможно применение торакоабдоминального доступа. Главным требованием при любом доступе остается быстрый выход на сосудистую ножку и возможность моноблочного экстрафасциального удаления почки с паранефральной клетчаткой.

Лимфаденктомия при раке почки

Локализация лимфогенных метастазов

Распределение лимфогенных метастазов определяется особенностями лимфооттока. При наличии опухоли правой почки поражаются ретрокавальные, аортокавальные, латерокавальные и прекавальные лимфоузлы. Перекрестное метастазирование отмечается редко и практически всегда сочетается с наличием гомолатеральных лимфогенных метастазов.

Метастазы опухолей левой почки преимущественно локализуются в парааортальных лимфоузлах, поражение аортокавальных и контралатеральных лимфатических узлов отмечается редко. Иногда при отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах выявляется поражение отдаленных лимфоузлов.


Границы лимфаденэктомии

Объем лимфодиссекции при почечно-клеточном раке определяется особенностями лимфатической системы и частотой развития метастазов в различных группах лимфатических узлов. Лимфаденэктомия при раке почки подразумевает удаление всей жировой клетчатки с лимфатическими узлами, окружающей ипсилатеральные магистральные сосуды, от уровня ножек диафрагмы непосредственно ниже уровня отхождения верхней брыжеечной артерии, до бифуркации аорты и НПВ .


Клиническое значение лимфаденэктомии

Наличие метастазов рака почки в лимфатические узлы является одним из наиболее значимых неблагоприятных факторов прогноза. Появление регионарных метастазов снижает выживаемость больных до 5-30%. Теоретически удаление пораженных лимфатических узлов может улучшить результаты хирургического лечения.

Аляевым Ю.Г. (1989) была показана четкая корреляция между стадией Т и наличием метастазов в лимфатических узлах. В связи с улучшением ранней диагностики рака почки частота обнаружения метастазов в неизмененных лимфоузлах уменьшилась с 30% в наблюдениях времен Робсона до 3.3% в группе больных, включенных в протокол EORTC № 30881, изучающий роль лимфаденэктомии. Следовательно, клиническая значимость лимфодиссекции при раке почки значительно уменьшилась, по крайне мере эпидемиологически. К сожалению, критериев отбора пациентов, которым показана лимфодиссекция, не существует. Основными аргументами в пользу выполнения лимфаденэктомии остается точное стадирование и уменьшение частоты местных рецидивов. Для ответа на вопрос, улучшает ли расширенная лимфаденэктомия выживаемость больных раком почки, требуется завершение больших рандомизированных исследований (протокол EORTC № 30881). До этого времени выполнение лимфаденэктомии не может быть рекомендовано всем больным, и решение принимается оперирующим хирургом. С целью достижения максимального лечебного эффекта следует выполнять расширенную лимфаденэктомию в соответствии с трафаретом

Хирургическое лечение рака почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вены

Термин венозная инвазия означает распространение опухоли по просвету сосудов (продолженный рост) без обязательного прорастания сосудистой стенки. Синонимом опухолевой инвазии является опухолевый тромбоз. Рак почки имеет тенденцию к формированию опухолевых тромбов с распространением последних по почечной и НПВ вплоть до правого предсердия. Венозная инвазия встречается у 4-10% больных, у 60% из которых тромб распространяется выше устьев печеночных вен.

Опухолевый тромб, чаще исходит из правой почки, что, возможно, связано с меньшей длиной правой почечной вены. Данные дооперационного обследования могут указывать на ретроградное распространение тромба по НПВ. Как правило, эта часть тромба представлена свернувшимися кровяными сгустками, а не опухолью. Опухолевый тромб может распространяться не только по почечной и НПВ, а также по печеночным, надпочечниковым и гонадным венам.

В зависимости от протяженности и отношения к печеночным венам выделяют 4 вида опухолевых тромбов НПВ: периренальные, субпеченочные, внутрипеченочные (ретропеченочные) и надпеченочные. Первые три вида относят к группе поддиафрагмальных тромбов. Надпеченочные, они же наддиафрагмальные тромбы, подразделяют на внутриперикардиальные и внутрипредсердные.

Радикальная нефрэктомия с тромбэктомией

Основным отличием тромбэктомии от просто радикальной нефрэктомии является необходимость мобилизации, контроля и резекции НПВ, что превращает обычную полостную операцию в сосудистую и может представлять определенные технические сложности. Удаление тромба при его распространении на правое предсердие особенно опасно и при некоторых видах тромбоза требует кардиопульмонального шунтирования, гипотермии с остановкой кровообращения.

Применение кардиопульмонального шунтирования показано для удаления фиксированных тромбов, распространяющихся выше диафрагмы, когда использование более простых методов опасно в отношении фрагментации опухоли и развития тромбоэмболических осложнений. В свою очередь применение искусственного кровообращения значительно усложняет операцию, увеличивает ее объем и сопряжено с высоким риском коагулопатических кровотечений вследствие гепаринизации.

В случае флотирующих опухолевых тромбов, пролабирующих в полость правого предсердия, выполнение операции возможно без применения искусственного кровообращения. В этих случаях для контроля за наддиафрагмальным отделом НПВ целесообразно использование, разработанного М.И. Давыдовым трансдиафрагмального доступа к внутриперикардиальному отделу НПВ.

Данная методика позволяет сравнительно безопасно выполнить тромбэктомию и избежать нежелательных последствий кардиопульмонального шунтирования. Доступ заключается в вертикальном рассечении диафрагмы и прилежащего к ней перикарда непосредственно над НПВ или чуть правее ее прохождения через диафрагму. При этом хирург получает возможность контролировать короткий, но крайне важный внутриперикардикальный отдел НПВ, что позволяет уменьшить кровопотерю, дополнительную мобилизацию и уменьшает опасность тромбоэмболических осложнений. При внутрипеченочных тромбах, достигающих уровня диафрагмы, на внутриперикардиальный отдел НПВ может быть наложен турникет для уменьшения циркуляции во внутрипеченочном отделе НПВ. Преимущество трансдиафрагмального доступа заключается в меньшей травматичности и инвазивности, по сравнению со стернотомией и торакотомией.

У больных без отдаленных метастазов радикальная нефрэктомия с тромбэктомией обеспечивает 5-летнюю выживаемость от 47 до 64%. Наличие метастазов в лимфатических узлах и отдаленных метастазов значительно ухудшает выживаемость, в то время как уровень распространения опухолевого тромба достоверно не влияет на прогноз. Следовательно, активный хирургический подход к больным с опухолевым тромбозом НПВ является эффективным методом лечения, а радикальное удаление тромба любой протяженности даёт шанс на выздоровление большинству больных.

Осложнения радикальной нефрэктомии

Послеоперационные осложнения отмечаются у 2% больных после радикальной нефрэктомии. Неспецифические осложнения включают острый инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, тромбоэмболию ветвей легочной артерии, пневмонию, ателектазы, тромбофлебиты. Частота осложнений может быть значительно уменьшена при соблюдении определенных правил предоперационной подготовки, профилактике гипотонии во время операции, проведении адекватной заместительной инфузионной терапии, дыхательной гимнастики, ранней активазации, бинтовании нижних конечностей.

Редким послеоперационным осложнением является формирование свища поджелудочной железы, как следствие ее повреждения во время операции. Послеоперационный период обычно сопровождается клиникой панкреатита и выделением сока поджелудочной железы по страховому дренажу. Отделяемое дренажа должно быть исследовано на содержание панкреатической амилазы. При неадекватном дренирорвании возможно скопление жидкости в забрюшинном пространстве с формированием панкреатической псевдокисты или абсцесса, которые визуализируются на РКТ и УЗКТ. Большинство фистул закрывается самостоятельно при хорошем дренировании.

Парез кишечника после нефрэктомии, как правило, разрешается на 3-4 сутки. Прием жидкости per os следует начинать после активизации перистальтики и самостоятельного отхождения газов. В редких случаях требуется установка назогастрального зонда.

Вторичное кровотечение сопровождается клиникой геморрагического шока, болью и пальпируемым вздутием живота, выделением крови по дренажу. Источником могут служить сосуды почечной ножки, надпочечника, брыжейки или незамеченные повреждения селезенки и печени. В подавляющем большинстве случаев для остановки кровотечения требуется релапаротомия.

Острая почечная недостаточность может развиться у больных после нефрэктомии, особенно после операций по удалению опухолевых тромбов, требующих пережатия контралатеральной почечной вены. Как правило, функция оставшейся почки восстанавливается, однако часто требуется перевод больного на временный гемодиализ.

Органосохраняющее лечение при раке почки

Показания

Резекция почки является методом выбора в случае двухстороннего опухолевого поражения и при единственно функционирующей почке. Показания к резекции могут быть расширены при наличии сопутствующей патологии контралатеральной почки, такой как мочекаменная болезнь, сахарный диабет, хронический пиелонефрит, нефросклероз. В редких случаях резекция почки выполняется при переходно-клеточном раке собирательной системы и при опухоли Вилмса, когда сохранение функционирующей паренхимы крайне необходимо.

В последние годы показания к органосохраняющему лечению еще более расширились в связи с ранней выявляемостью опухолей почки, когда их размеры не превышают 3-5см. Предварительные результаты исследований, сравнивающих резекцию при здоровой контралатеральной почке и нефрэктомию, говорят о правомочности органосохраняющего подхода при небольших размерах опухоли и удобной для резекции локализации.

Общие положения

Варианты органосохраняющего хирургического лечения при раке включают: энуклеацию, клиновидную резекцию, резекцию полюса, геминефрэктомию и экстракорпоральную резекцию с аутотрансплантацией почки. При любом виде резекции необходимо соблюдение следующих общих принципов: контроль за почечными сосудами, минимальное время ишемии, удаление опухоли в пределах здоровых тканей, герметичное ушивание вскрытой собирательной системы почки, тщательный гемостаз и укрывание дефекта почечной паренхимы мышечно-фасциальным, жировым или брюшинным лоскутом.

При планировании резекции почки большое значение имеет выполнение селективной почечной артериографии, за исключением случаев небольших опухолей, расположенных в области одного из полюсов почки. Знание сосудистой архитектоники почки, расположения главной почечной артерии и ее ветвей позволяет удалить опухоль с наименьшей кровопотерей и с сохранением максимального объёма функционирующей паренхимы.

Осложнения

Осложнения после резекции почки, в основном, связаны с техническими особенностями проведения хирургического вмешательства – мобилизацией почечных сосудов, длительностью их пережатия, объемом удаляемой почечной паренхимы, реконструкцией чашечно-лоханочной системы. Риск развития осложнений при периферически расположенных опухолях малого размера, как правило, незначителен. Наиболее частыми осложнениями являются: вторичное кровотечение, формирование мочевого свища, стриктура мочеточника, плохая функция резецированной почки и инфекционные осложнения. Профилактикой мочевых свищей является тщательное ушивание вскрытой чашечно-лоханочной системы. Большинство свищей закрывается спонтанно, однако в некоторых случаях требуется установка мочеточникового стента. Инфекционные осложнения после резекции почки обычно разрешаются самостоятельно при адекватном дренировании и отсутствии мочевой инфекции. Одновременное выполнение нефрэктомии и резекции контралатеральной почки или симультанного органосохраняющего лечения с обеих сторон опасны в отношении развития ОПН. Исключением являются периферически расположенные опухоли малого размера, при которых риск развития осложнений, как правило, незначителен, что оправдывает в некоторых случаях выполнение одномоментных операций.

Хирургическое лечение солитарных и единичных метастазов рака почки

Солитарные метастазы рака почки или метастатическое поражение только одного органа имеет место только в 3-11% случаев. Частота появления солитарных метастазов в различных органах отличается от распределения множественных. Наиболее часто поражаются легкие (30%), кости (15%), лимфатические узлы (14%), ЦНС (8%), печень (5%), надпочечник (2.7%), контралатеральная почка (1.4%), кожа (1.4%) .

Целесообразность хирургического подхода к больным с метастатическим раком почки до недавнего времени ставилась под сомнение, однако современные исследования показали, что резекция солитарных и единичных метастазов существенно улучшает выживаемость, и что не менее важно, улучшает ее качество. В первую очередь это относится к пациентам с симптоматическими поражениями скелета и головного мозга. Резекция костных поражений выполняется для коррекции и предотвращения патологических переломов, сохранения двигательной активности, устранения болей.

Активный хирургический подход более показан молодым пациентам с метастазами в трубчатых костях, при наличии патологических переломов или при угрозе их появления. Объем вмешательства варьирует и может заключаться в кюретаже со стабилизацией, резекции, резекции с эндопротезированием или просто стабилизации при планировании в дальнейшем проведения лучевой терапии. Одним из наиболее трагичных осложнений метастазов в позвоночник является развитие компрессии спинного мозга. Хирургическая декомпрессия с последующим лучевым воздействием должна рассматриваться как первоочередной метод лечения. 5- и 10-летняя выживаемость после резекции солитарных костных метастазов составляет 35% и 17% соответственно.

Метастазы в головной мозг приводят к развитию неврологической симптоматики в 98% случаев. Удаление последних сопровождается практически полным симптоматическим выздоровлением, и соответственно крайне значимым улучшением качества жизни. Радикальное хирургическое удаление метастазов из головного мозга увеличивает среднюю продолжительность жизни с 1 до 24 месяцев. При этом 12% больных живут более 5 лет после операции .

При наличии бессимптомных единичных или солитарных метастазов в легкие, печень, надпочечник, контралатеральную почку хирургическое лечение показано при возможности полного удаления первичной опухоли, отсутствии других локализаций и проявлений метастатической болезни, ограниченном и доступном для полного хирургического удаления количестве поражений. У правильно отобранной группы больных хирургическая резекция метастазов позволяет продлить жизнь до 5 и более лет. Прогностически благоприятными являются локализация метастазов только в одном органе, возможность полного удаления впервые возникших поражений, безрецидивный период после нефрэктомии более 24 месяцев и солитарный характер поражений .

Таким образом, в настоящее время появилась необходимость подразделять больных с метастазами рака почки на подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия определенных прогностических факторов. Кроме того, учитывая паллиативную направленность большинства операций по удалению метастазов рака почки, большое значение приобретает прогнозирование ожидаемой продолжительности жизни и степени возможного паллиативного эффекта от планируемого хирургического лечения. Это, в свою очередь, позволит оптимизировать проводимую терапию. С учетом данных прогностических факторов, больший процент больных может быть подвергнут агрессивному хирургическому лечению в комбинации с иммунотерапией или без нее.

Хирургическое лечение местных рецидивов после нефрэктомии

Местные рецидивы в ложе удаленной почки встречаются редко, в 2-14% случаев. Причиной их появления является нерадикальный характер нефрэктомии и наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. Учитывая резистентность рака почки к химио- и лучевой терапии, хирургическое лечение остается наиболее эффективным методом лечения. Преимущества комбинированного лечения, включающего различные варианты до, интра и послеоперационной лучевой терапии спорны.

Местные рецидивы в ложе удаленной почки биологически ведут себя так же, как метастазы, и несут в себе риск местного прогрессирования и генерализации процесса. По этой причине сочетание хирургического метода с терапией модификаторами биологического ответа теоретически может улучшить результаты лечения.

Агрессивный хирургический подход к больным с местным рецидивом часто требует резекции соседних органов и объем операции, как правило, не ограничивается удалением рецидива, что обуславливает высокий процент послеоперационных осложнений. Тем не менее, хорошие показатели 5-летней выживаемости (37,7%) оправдывают проведение расширенных оперативных вмешательств у отобранной группы больных.

Лекарственное лечение метастатического рака почки

Лечение больных раком почки с метастазами представляет большие трудности, связанные с тем, что химиотерапия, так же как и лучевая терапия при раке почки неэффективны. Устойчивость почечно-клеточного рака к цитотоксической химиотерапии связана с высоким уровнем экспрессии гена лекарственной устойчивости (MDR)-1. Продукт экспрессии гена – гликопротеин Р-170, отвечает за активное выведение цитотоксических агентов и их метаболитов из опухолевой клетки.

С 1974 по 1994 гг. в 155 клинических исследованиях оценивалась эффективность более 80 различных химиопрепаратов. Средний ответ на лечение составил 4%. Наиболее эффективными (средняя эффективность 12%) оказались пиримидины (5-фторурацил, азацитидин). В настоящее время изучается эффективность нового поколения пиримидинов - capecitabine (Кселода). У больных, не ответивших на 2 линию иммунотерапии, общий ответ при использовании Кселоды составляет 8.7%.

Ведущие позиции в лечении распространенных форм рака почки занимает иммунотерапия. Выделяют следующие иммунотерапевтические подходы: 1) неспецифическая иммунотерапия с использованием цитокинов (интерфероны, интерлейкины) и других модификаторов биологических реакций. 2) адоптивная клеточная иммунотерация с применением аутолимфоцитов (ALT), лимфокинактивированных киллеров (LAK), туморинфильтрирующих лимфоцитов (TIL) 3) специфическая иммунотерация (вакцинотерапия, терапия моноклональными антителами), 4) генная терапия.

На сегодняшний день стандартом лечения метастатического рака почки является иммунотерапия с использованием интерферона-2альфа и интерлейкина-2 (ИЛ-2) по отдельности или в сочетании друг с другом. Механизм действия заключается в стимуляции фагоцитоза макрофагами, воздействием на Т лимфоциты и непосредственным цитотоксическим действием на опухолевые клетки. Суммарный ответ на иммунотерапию колеблется от 10 до 20%. Продолжительность ремиссий у подавляющего большинства пациентов невелика и составляет 6-12 месяцев, хотя у 5-7% больных с полным ответом на лечение возможно достижение длительной ремиссии. Костные метастазы и метастазы в головной мозг являются общепринятыми неблагоприятными прогностическими факторами для проведения иммунотерапии.

Особую актуальность имеет вопрос совершенствования иммунотерапевтических комбинаций за счет использования новых лекарственных средств, способных модулировать противоопухолевое действие цитокинов. Использование ретиноидов (13-цис-ретиноевой кислоты) в сочетании с интерферонами показало свою эффективность при раке шейки матки и раке кожи. К сожалению большинство исследований говорит об отсутствии преимуществ комбинированной терапии у больных раком почки.

В последнее время активно изучается возможность усиления противоопухолевой активности, как цитокинов, так и химиотерапевтических агентов, в первую очередь 5-фторурацила (5-ФУ) и гемцитабина за счет их совместного использования в комбинированном лечении распространенных форм почечно-клеточного рака. Общая эффективность подобных комбинаций, однако, не превышает 38% при медиане выживаемости 11 месяцев.

К сожалению, не существует критериев, позволяющих прогнозировать эффективность неспецифической иммунотерапии, которая в настоящее время является одним из самых распространенных и доступных методов лечения этого заболевания.

В настоящее время изучается возможность использования дендритных клеток в вакцинотерапии больных почечно-клеточным раком. Последние являются «профессиональными» антигенпрезентирующими клетками, которые представляют опухолевый антиген в комплексе с молекулой главного комплекса гистосовместимости (МНС) I класса цитотоксическим лимфоцитам и активируют последние благодаря наличию на своей поверхности костимуляторных молекул семейства В-7 (CD80, CD86).

Другим направлением в лечении метастатического рака почки, которое находится в стадии изучения, является аллогенная трансплантация стволовых клеток, приводящая к развитию реакции трансплантат против хозяина/ опухоли. Общий ответ на лечение при этом превышает 50% .

Изучается возможность усиления специфического противоопухолевого иммунитета при вакцинации аутологичными опухолевыми клетками, которые приобрели способность вырабатывать различные цитокины путем введения ex vivo в геном этих клеток соответствующих генов. Отрабатывается методика прямого интратуморального введения генов in vivo, кодирующих синтез определенных цитокинов (Ил-2, GM-CSF) или стимуляторных молекул (HLA-B7).

Принципиально новыми подходами является применение блокаторов различных факторов роста и ангиогенеза, участвующих в опухолевом патогенезе. К последним относятся хорошо известные VEGF, -EGFR, bFGF .

Лучевая терапия

Несмотря на то, что рак почки резистентен к лучевому воздействию при костных метастазах лучевая терапия (ЛТ) используется с паллиативной целью: для уменьшения болей и предотвращения дальнейшей прогрессии, таким образом улучшая качество жизни. Большинство радиологов не рекомендует применять обычный режим фракционирования (2Гр). Предпочтительнее использование таких режимов как 10 x 3 Гр в течении 2 недель или 5 x 4 Гр в течении 1 недели. Анальгезирующий эффект ЛТ при дозе от 30 до 40 Гр достигается у 80% больных.

ЛТ при раке почки применяется не только для уменьшения болевого синдрома, но и для стабилизации и предотвращения патологических переломов, основой чего является реминерализация костной ткани. В основе паллиативного анальгезирующего эффекта ЛТ и рекальцификации лежат разные механизмы. Для достижения рекальцификации показано использование более длительных курсов с более мелким фракционированием и высокими дозами. Spiro & Springfield (2000) при солитарных метастазах и невозможности оперативного лечения предлагают проводить лучевую терапию в дозе 60-66 Гр и разовой дозой 2 Гр 5 дней в неделю. Другие режимы включают дозу 50Гр в 20 фракциях и 39 Гр в 13 фракциях. Выбор схемы зависит от ожидаемой продолжительности жизни пациента и локализации
0

#5 Пользователь офлайн   LanaC  

  • Новичок
  • Pip
  • Группа: Members
  • Сообщений: 1
  • Регистрация: 12 Апрель 13

Отправлено 12 Апрель 2013 - 16:01

Какое влияние оказывает активация теломеразы на течение заболевания РП? И возможно ли принимая такие активаторы предотвратить РП, если есть предрасположенность?
0

#6 Пользователь офлайн   Dr. Airmed  

  • Администратор
  • Pip Pip Pip Pip Pip
  • Группа: Root Admin
  • Сообщений: 22 148
  • Регистрация: 17 Апрель 07
  • Пол: Мужчина

Отправлено 12 Апрель 2013 - 16:29

Откуда такие познания?
Подробнее про предрасположенность к раку почки.
«Врут все, но это не имеет значения, потому что никто никого не слушает»
0

#7 Пользователь офлайн   Участковый  

  • Ветеран форума
  • Pip Pip Pip Pip Pip
  • Группа: Moderator
  • Сообщений: 915
  • Регистрация: 01 Февраль 09

Отправлено 12 Апрель 2013 - 17:12

Просмотр сообщения LanaC (12 Апрель 2013 - 16:01) писал:

Какое влияние оказывает активация теломеразы на течение заболевания РП? И возможно ли принимая такие активаторы предотвратить РП, если есть предрасположенность?
Извините дурака,в чём КОНКРЕТНО вопрпос?
0

Поделиться темой:


Страница 1 из 1


Быстрый ответ

  

1 человек читают эту тему
0 пользователей, 1 гостей, 0 скрытых пользователей

Информация, размещенная на форуме, не может быть использована как руководство к самолечению.
Администрация сайта не несёт ответственности в любых случаях причинения вреда, связанных с использованием информации, размещенной на форуме.